Эрозия шейки матки: когда «прижигать» нужно, а когда — не надо?
«У вас эрозия, надо прижигать». Эту фразу слышала почти каждая женщина. И почти каждая после неё чувствовала страх: «А вдруг это рак?», «А если я не рожала, можно ли прижигать?», «А если не прижигать — что будет?»
Вокруг «эрозии» шейки матки столько мифов, что разобраться в них без врача практически невозможно. Кто-то боится этого диагноза как огня, кто-то — наоборот, игнорирует, считая, что «само пройдёт». Истина, как всегда, посередине.
Я гинеколог, и в этой статье я расскажу, что на самом деле скрывается за диагнозом «эрозия», когда нужно лечение, когда достаточно наблюдения и как современные методы позволяют лечить патологии шейки матки максимально щадяще, с обезболиванием и сохранением репродуктивной функции.
Что может скрываться под словом «эрозия»?
С анатомической точки зрения шейка матки покрыта двумя типами эпителия:
- Снаружи — многослойным плоским эпителием (розовый, гладкий)
- Изнутри (в канале шейки) — цилиндрическим эпителием (красный, бархатистый)
Граница между плоским и цилиндрическим эпителием может располагаться по-разному в зависимости от возраста и гормонального фона. Поэтому красный участок на шейке матки при осмотре — это не обязательно «ранка» и не самостоятельный диагноз. Под привычным словом «эрозия» могут подразумеваться разные состояния.
Важно различать три понятия:
1. Истинная эрозия
Это настоящий дефект эпителиального покрова влагалищной части шейки матки — поверхностная «ранка». Она может возникать после травмы, воспаления, химического или другого повреждающего воздействия и встречается значительно реже, чем эктопия.
2. Эктопия шейки матки
Это расположение цилиндрического эпителия, который в норме выстилает цервикальный канал, на наружной поверхности шейки матки. Эктопия — не дефект ткани и не «ранка»; у молодых женщин она часто является вариантом нормального строения шейки матки и сама по себе не требует «прижигания».
3. Эктропион шейки матки
Это выворот слизистой оболочки цервикального канала на наружную поверхность шейки матки. По клиническим рекомендациям эктропион подразделяют на врождённый и посттравматический. Врождённый эктропион является вариантом нормального строения шейки матки и синонимом эктопии. Посттравматический эктропион может возникать, например, после разрывов шейки матки в родах и сочетаться с её деформацией.
Коротко: истинная эрозия — это дефект эпителия; эктопия — цилиндрический эпителий на наружной поверхности шейки без дефекта; эктропион — выворот слизистой цервикального канала. Поэтому одно только слово «эрозия» не определяет ни риск, ни необходимость лечения.
Когда нужно лечить, а когда — только наблюдать?
Тактика зависит не от самого слова «эрозия», а от точного диагноза, результатов цитологии и ВПЧ-тестирования, кольпоскопической картины и, при необходимости, гистологического исследования. Эктопия является вариантом нормы и не требует деструкции. Неосложнённый эктропион также не рекомендуется лечить. При истинной эрозии устраняют прежде всего причину дефекта.
Как выбирают тактику:
- Эктопия шейки матки — вариант нормы; её деструкция не рекомендуется
- Неосложнённый эктропион шейки матки — лечения не требует
- При истинной эрозии лечат причину повреждения: воспаление, травму, атрофические изменения или другое выявленное состояние
- Жалобы и контактные кровотечения требуют диагностики причины, но сами по себе не являются показанием к «прижиганию» или операции
- Возраст и планы на беременность учитывают при выборе тактики и объёма вмешательства, но они не заменяют оценку степени поражения
- При аномальной цитологии или выявлении канцерогенного ВПЧ дальнейшая тактика определяется по алгоритму с учётом результатов обследования
Главный принцип — не лечить внешний вид шейки матки «на глаз», а сначала установить, есть ли истинная эрозия, доброкачественная эктопия/эктропион или плоскоклеточное интраэпителиальное поражение.
Когда требуется дополнительная диагностика или активное лечение:
- Есть атипические изменения по цитологии (ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC и др.) — дальнейшая тактика зависит от ВПЧ-теста, кольпоскопии и, при необходимости, биопсии
- Выявлен канцерогенный ВПЧ — положительный тест сам по себе не означает рак и не является автоматическим показанием к операции; риск оценивают с учётом генотипа и результатов дополнительного обследования
- Есть необычные кровянистые выделения, боли или другой дискомфорт — необходимо определить причину симптомов
- Есть контактные кровотечения после полового акта или осмотра — это повод для обследования, а не самостоятельное показание к деструкции
- Подтверждена CIN — тактика определяется степенью поражения: при LSIL/CIN I чаще наблюдение, при HSIL/CIN II–III преимущественно эксцизионное лечение
- Истинная эрозия длительно не эпителизируется — необходимо повторно оценить причину дефекта и исключить сопутствующую патологию
Особый случай: дисплазия
Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, CIN) — это ВПЧ-ассоциированное изменение клеток эпителия шейки матки. Ключевую роль играет длительная персистенция канцерогенных типов ВПЧ. При этом степень CIN и тактику определяют не только по ВПЧ-тесту, а по совокупности цитологических, кольпоскопических и морфологических данных.
- При LSIL/CIN I у молодых пациенток предпочтительна выжидательная тактика в течение 18–24 месяцев: цитологический контроль 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-тестирование 1 раз в 12 месяцев. Если регрессии нет через 18–24 месяца, рассматривают хирургическое лечение
- При HSIL/CIN II–III в целом рекомендуется хирургическое лечение. У молодых пациенток до 25 лет с CIN II и p16-негативным результатом иммуногистохимического исследования допустимо наблюдение с цитологией, ВПЧ-тестированием и кольпоскопией каждые 6 месяцев до 2 лет; при отсутствии регрессии переходят к эксцизии. При p16-положительном CIN II рекомендована безотлагательная эксцизия. При CIN III требуется оперативное лечение в специализированном звене
- Группа 1a: ВПЧ 16 — около 62,4% случаев рака шейки матки
- Группа 1b: ВПЧ 18 и 45 — суммарно около 20,1%
- Группа 1c: ВПЧ 31, 33, 35, 52 и 58 — суммарно около 14,5%
- Группа 1d: ВПЧ 39, 51, 56 и 59 — суммарно около 2,1%
ВПЧ и дисплазия: какая связь?
Цервикальная CIN связана прежде всего с персистирующей инфекцией канцерогенными типами ВПЧ. Поэтому ВПЧ-тестирование — один из ключевых инструментов оценки риска. Однако абсолютная формулировка «дисплазия бывает только при положительном ВПЧ-тесте» некорректна: результат зависит от метода и момента исследования, а CIN I не во всех случаях выявляется одновременно с ВПЧ высокого канцерогенного риска.
Российские клинические рекомендации 2024 года используют перечень ВПЧ высокого канцерогенного риска, включающий 14 генотипов. В рекомендациях ВОЗ 2026 года по ВПЧ-ДНК-генотипированию для риск-ориентированного скрининга используются 12 канцерогенных типов, распределённых на четыре группы по их вкладу в развитие рака шейки матки:
Эти проценты отражают атрибутивную долю соответствующих генотипов в случаях рака шейки матки, а не индивидуальную вероятность развития рака у конкретной женщины. Новая группировка ВОЗ применяется для риск-ориентированного генотипирования и триажа ВПЧ-положительных пациенток; она не отменяет действующие национальные алгоритмы скрининга.
Вакцинация от ВПЧ: оптимально до начала половой жизни, но позже тоже имеет смысл
Основная целевая возрастная группа по рекомендациям ВОЗ — 9–14 лет, до начала половой жизни: вакцинация в этом возрасте позволяет сформировать защиту до вероятного контакта с вирусом.
Начало половой жизни не делает вакцинацию бессмысленной. Даже если человек уже встречался с одним типом ВПЧ, вакцина может защитить от других вакцинных типов, которыми он ещё не инфицирован. Вакцина не лечит уже существующую ВПЧ-инфекцию. Высокий охват вакцинацией на уровне популяции дополнительно снижает циркуляцию вакцинных типов ВПЧ и создаёт эффект коллективной защиты.
Современные методы лечения: эксцизионные и деструктивные методы
Если вмешательство действительно показано, выбор метода зависит от диагноза, типа зоны трансформации и необходимости получить ткань для гистологического исследования. При эксцизии участок ткани иссекают и сохраняют для морфологической оценки. При деструкции ткань разрушается, поэтому операционного материала для последующей гистологии не остаётся. По российским клиническим рекомендациям деструктивные методы применяются только для LSIL/CIN I и только при соблюдении строгих критериев.
| Метод | Принцип | Особенности |
| Эксцизионные методы (LEEP/LLETZ, электро-/радиохирургическая эксцизия, конизация) | Иссечение зоны трансформации или участка шейки матки | Операционный материал сохраняется и направляется на гистологическое исследование; можно оценить степень поражения и края резекции |
| Радиоволновая или аргоноплазменная деструкция | Разрушение патологического участка энергией | Материала для гистологии нет; применяется только при LSIL/CIN I и соответствии критериям для деструкции |
| Лазерная вапоризация | Лазер испаряет и разрушает ткань | Материала для гистологии нет; применяется только после полноценного обследования и при соответствии критериям для деструкции |
| Криодеструкция | Замораживание и разрушение ткани | Материала для гистологии нет; применяется только при соответствии критериям для деструкции |
Почему при подозрении на CIN важен эксцизионный метод?
При эксцизии изменённый участок не разрушается, а удаляется фрагментом и направляется на патолого-анатомическое исследование. Это особенно важно при HSIL/CIN II–III, когда необходимо подтвердить степень поражения и оценить края удалённой ткани.
Что даёт эксцизионный подход:
- Получение операционного материала — удалённую ткань можно исследовать под микроскопом
- Оценка краёв резекции — гистология помогает понять, полностью ли удалён патологический участок
- Уточнение диагноза — морфологическое исследование подтверждает степень поражения и позволяет исключить более тяжёлый процесс
- Органосохраняющий подход — объём вмешательства выбирают с учётом степени поражения и репродуктивных планов
- Выбор объёма — глубина и вид эксцизии зависят от типа зоны трансформации и распространённости процесса
- Последующая тактика — результат гистологии определяет дальнейшее наблюдение или лечение
- Метод и вид анестезии подбираются индивидуально; многие вмешательства выполняются амбулаторно
Важно: возможность получить материал для гистологии определяется эксцизионной техникой, а не брендом аппарата. Материал получают при LEEP/LLETZ, электро- или радиохирургической эксцизии и конизации. При лазерной вапоризации, криодеструкции, радиоволновой и аргоноплазменной деструкции ткань разрушается, поэтому материала для последующей гистологии нет.
По клиническим рекомендациям деструктивные методы применяют только для LSIL/CIN I при строгих условиях: полностью визуализируется зона трансформации I типа, нет признаков вовлечения эндоцервикса и поражения желез, ранее не было хирургического лечения шейки матки и нет расхождений между цитологией, кольпоскопией и гистологией. При неосложнённой эктопии деструкция не требуется.
Как проходит эксцизионное лечение и последующее наблюдение?
Многие эксцизионные вмешательства выполняются амбулаторно; способ обезболивания и условия проведения выбираются индивидуально.
Перед вмешательством:
- Объём обследования определяется клинической ситуацией и может включать цитологическое исследование, ВПЧ-тестирование, кольпоскопию, биопсию и другие исследования по показаниям. Универсального правила «все анализы за 5–7 дней» клинические рекомендации не устанавливают
- При эксцизии врач иссекает необходимый участок шейки матки. Удалённый материал направляют на гистологическое исследование. Конкретная техника и объём зависят от степени поражения и типа зоны трансформации
- После вмешательства врач даёт индивидуальные рекомендации по уходу, ограничениям и срокам контрольного осмотра
Контроль после лечения CIN:
- После вмешательства возможны выделения и умеренный дискомфорт; их характер и продолжительность зависят от объёма процедуры. Выраженное кровотечение, повышение температуры или сильная боль требуют обращения к врачу
- Сроки ограничений на половую жизнь, физическую нагрузку, посещение бассейна или сауны определяет лечащий врач с учётом объёма вмешательства и заживления
- После хирургического лечения LSIL рекомендуется цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование через 6–12 месяцев
После хирургического лечения HSIL первый ко-тест (цитология + ВПЧ-тест) целесообразно выполнить через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, после этого — ежегодно в течение 20 лет.
Разрушаем главный миф: «после лечения эрозии нельзя рожать»
Это один из самых стойких и опасных мифов в гинекологии. И он не соответствует действительности.
Почему возник этот миф? Раньше для лечения «эрозии» использовали диатермокоагуляцию — «прижигание» электрическим током. Этот метод действительно оставлял грубые рубцы на шейке матки, которые могли мешать её раскрытию во время родов.
Что изменилось? Современные органосохраняющие методы позволяют точнее контролировать объём воздействия и минимизировать повреждение здоровых тканей и риск грубого рубцевания. Однако ни один хирургический метод нельзя описывать как полностью лишённый риска.
Что говорят клинические рекомендации? Выбор метода зависит от степени поражения, типа зоны трансформации и необходимости получить материал для гистологии. Когда требуется эксцизия, важно использовать щадящую технику и минимально необходимый объём вмешательства.
Реальность: после органосохраняющего лечения большинство женщин сохраняют возможность беременности и родов. При этом объём перенесённого вмешательства обязательно учитывают при дальнейшем наблюдении и ведении беременности; способ родоразрешения определяется акушерской ситуацией, а не самим фактом лечения шейки матки.
Профилактика: как предотвратить проблемы с шейкой матки
Лучшее лечение — это профилактика.
Что делать:
- Посещать гинеколога и проходить скрининг шейки матки в рекомендованные для возраста сроки
- Своевременно лечить инфекции и воспаления
- В 21–29 лет — проходить цитологическое исследование шейки матки 1 раз в 3 года; в 30–65 лет предпочтительно ко-тестирование (цитология + ВПЧ-тест) 1 раз в 5 лет при нормальных результатах
- Кольпоскопию проходить по показаниям — она не является заменой регулярного скрининга
- Использовать барьерные методы контрацепции: они снижают риск передачи инфекций, но не обеспечивают полной защиты от ВПЧ
- Вакцинироваться от ВПЧ — оптимально в 9–14 лет до начала половой жизни; после начала половой жизни вакцинация также может быть полезна, поскольку защищает от вакцинных типов ВПЧ, с которыми человек ещё не встречался
- Отказаться от курения — оно относится к факторам риска цервикальных интраэпителиальных поражений
Важно: вакцинация не отменяет скрининг шейки матки. Даже вакцинированным женщинам необходимо проходить профилактические обследования в соответствии с возрастом и рекомендациями врача.
Наш подход в Бэбибум: диагностика без страха, лечение с заботой
В клинике Бэбибум мы знаем, как много страхов связано с диагнозом «эрозия». Наша задача — развеять эти страхи с помощью точной диагностики и современных методов лечения.
Что мы делаем на приёме:
- Обследование по показаниям — осмотр, цитология, ВПЧ-тестирование, кольпоскопия, биопсия и другие исследования в зависимости от клинической ситуации
- Индивидуальный подход — никаких «прижиганий» без показаний
- Современная тактика — наблюдение, деструктивное или эксцизионное лечение только при наличии соответствующих показаний
- Честный разговор — объясняем, что происходит, зачем нужно лечение и чего ждать
- Обезболивание и щадящий объём вмешательства — метод анестезии и объём лечения подбираются индивидуально, с учётом необходимости сохранить анатомию и функцию шейки матки
За привычным словом «эрозия» могут скрываться разные состояния: истинная эрозия, эктопия или эктропион. Они отличаются по своей природе и требуют разной тактики. Эктопия является вариантом нормы и не требует деструкции, неосложнённый эктропион не рекомендуется лечить, а при истинной эрозии важно устранить причину повреждения. Если выявлены ВПЧ-ассоциированные изменения или CIN, дальнейшая тактика определяется по степени поражения и результатам обследования.
Не бойтесь диагноза, не верьте мифам, но и не игнорируйте регулярные осмотры. Приходите в Бэбибум — мы разберёмся в вашей ситуации и предложим оптимальное решение.
Записаться на консультацию к гинекологу можно по телефону 77-94-00 или в приложении Бэбибум
